Quince Orchard Orthodontics

English Español

Formulario de nuevo paciente // Niño

Tu nombre por favor

Género

Masculino

Femenino

Otro

Fecha de nacimiento del paciente

Número de Seguridad Social

Escuela

Domicilio del paciente

Ciudad

Estado

Código postal

Padre / Tutor #1 - Nombre(opcional)

Padre / Tutor #1 - Relación con el paciente

Madre

Padre

Tutor

Uno mismo

Otro

Ocupación

Empleador

Correo electrónico de contacto

Teléfono de referencia

Padre / Tutor #1 - Número de Seguridad Social

Padre / Tutor #1 - Domicilio (si es diferente de la del menor)(opcional)

Estado civil

Padre / Tutor #2 - Nombre(opcional)

Padre / Tutor #2 - Relación con el paciente(opcional)

Madre

Padre

Tutor

Padre / Tutor #2 - Ocupación(opcional)

Padre / Tutor #2 - Empleador(opcional)

Padre / Tutor #2 - Correo electrónico(opcional)

Padre / Tutor #2 - Teléfono celular(opcional)

Padre / Tutor #2 - Número de Seguridad Social(opcional)

Padre / Tutor #2 - Domicilio (si es diferente de la del menor)(opcional)

Padre / Tutor #2 - Estado civil(opcional)

¿El paciente tiene hermanos? En caso afirmativo, cuéntenos sobre ellos; de lo contrario, pase a la siguiente sección.

Hermano #1 - Nombre(opcional)

Hermano #1 - Fecha de nacimiento(opcional)

Hermano #2 - Nombre(opcional)

Hermano #2 - Fecha de nacimiento(opcional)

Persona responsable de la cuenta

Padre / Tutor #1

Padre / Tutor #2

Otro

Si seleccionó "Otro", por favor, llene la siguiente información. Alternativamente, avance a la siguiente sección - Cobertura dental

Persona responsable - Nombre(opcional)

Persona responsable - Correo electrónico(opcional)

Persona responsable - Teléfono celular(opcional)

Persona responsable - Número de Seguridad Social(opcional)

Persona responsable - Domicilio(opcional)

Dental Insurance

Nombre de la Aseguradora principal(opcional)

Número de Seguridad Social o Id de asegurado(opcional)

Cobertura de Ortodoncia(opcional)

Sí

No

Inseguro

Nombre del asegurado(opcional)

Fecha de nacimiento del asegurado(opcional)

Foto de la credencial del seguro - Frente y reverso, ¡por favor!(opcional)

Choose file

Aseguradora secundaria(opcional)

Aseguradora secundaria - Número de póliza o asegurado(opcional)

Aseguradora secundaria - Número de grupo(opcional)

Aseguradora secundaria - Cobertura de Ortodoncia(opcional)

Si

No

Inseguro

Aseguradora secundaria - Nombre del asegurado(opcional)

Aseguradora secundaria - Fecha de nacimiento del asegurado(opcional)

Aseguradora secundaria - Foto de la credencial del seguro (frente y reverso, ¡por favor!)(opcional)

Choose file

Historia dental

Por favor, responda las siguientes preguntas en nombre del paciente.

Dentista del paciente

Fecha de la última consulta

Por favor, díganos si la respuesta a cualquiera de las siguientes preguntas es SÍ:

Si el paciente ha ido previamente a una consulta de ortodoncia, por favor, díganos el nombre del médico:(opcional)

¿Alguna vez el paciente ha sido tratado por algna de las siguientes? (Si sí, por favor, díganos quién lo trató).

mala mordida

Enfermedad periodontal

ATM

Ninguna de las anteriores

Otro

¿Qué aspecto del tratamiento preocupa más al paciente?

Calidad

Costo

Malestar

Tiempo

Otro

Historia médica

¿La salud general del paciente es buena en este momento?

Sí

No

Si no es así, favor de explicar:(opcional)

¿Cuál es el nombre del médico familiar?

Si es paciente está actualmente bajo cuidado de un médico, díganos porqué:(opcional)

Si el paciente está tomando algún medicamento, haga una lista, incluyendo todos:(opcional)

Si el paciente es alérgico a algún medicamento, por favor, enlístelos a continuación:(opcional)

¿Se le han extirpado las anginas o adenoides al paciente? En caso afirmativo, por favor, mencione a qué edad.

Sí

No

Otro

Si el paciente alguna vez ha estado enfermo de gravedad o ha sido hospitalizado, por favor, explique.(opcional)

Si el paciente ha tenido problemas especiales, por favor, explique.(opcional)

Si alguna vez un médico ha aconsejado al paciente tomar un antibiótico antes de cualquier tratamiento dental, por favor, escriba el nombre del antibiótico, y describa el método utilizado:(opcional)

Altura aproximada del paciente

Peso aproximado del paciente

Por favor, seleccione los siguientes enunciados que sean CIERTOS:

El paciente mostró signos de aumento de crecimiento recientemente.

El paciente ha alcanzado la pubertad.

El paciente ha comenzado a menstruar.

La voz del paciente ha cambiado.

Ninguno de los anteriores es cierto.

¿El paciente sufre o ha sufrido de cualquiera de las siguientes?

Hepatitis. En caso afirmativo, mencione qué tipo:(opcional)

¿El paciente tiene - o ha tenido - alguna de las siguientes?

Cirugía de corazón - En caso afirmativo, escriba la fecha:(opcional)

¿El paciente ha tenido alguna de las siguientes - actualmente o en el pasado?

Consentimiento informado.

Yo, el abajo firmante, habiendo completado el cuestionario de salud, y certificando que la información mencionada es verdadera y correcta. ESTA OFICINA NO SERÁ RESPONSABLE POR NINGÚN PROBLEMA QUE SURJA CON MOTIVO DE INFORMACIÓN INADECUADA O INFORMACIÓN NO DIVULGADA.

Firma

Fecha

If you are not redirected to a success page after clicking submit, you have missed a required field. Please scroll up - required fields will be highlighted in red with an x.

Al compartir estos datos, autoriza su uso, incluida la opción de recibir correos electrónicos y mensajes de texto de la empresa según los Términos de uso. Para retirar o limitar el consentimiento por favor contáctenos.